ROZWAŻASZ HIPNOTERAPIĘ? - UZUPEŁNIJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Prosimy o rzetelne wypełnienie poniższego formularza. Wszystkie informacje są objęte pełną poufnością i służą wyłącznie przygotowaniu bezpiecznej i skutecznej sesji.

Jak się umówić na sesję hipnoterapii ze mną:

1. Wypełniasz formularz zgłoszeniowy
2. ⁠Kontaktuje się z Tobą w celu omówienia planu hipnoterapii i ustalenia dogodnego terminu
3. ⁠Wykupujesz sesję lub pakiet sesji w moim sklepie online (opłacenie sesji jest gwarancją wcześniej zarezerwowanego terminu)
4. Spotykamy się na sesji online lub na żywo w gabinecie (Ty wybierasz jaka forma jest dla Ciebie wygodniejsza)

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Miasto

Stan cywilny

Ilość dzieci i ich wiek

Problem / symptom, z którym chcesz pracować w hipnozie — napisz, co chcesz przestać robić lub czego chcesz przestać doświadczać:

Co chcesz osiągnąć / mieć w zamian?

Co byłbyś/byłabyś skłonna/-y zmienić, aby osiągnąć ten cel?

Czy podejmowałaś/eś wcześniej próby rozwiązania tego problemu (samodzielnie lub przy pomocy specjalistów)? Jeśli tak, jakie

Czy kiedykolwiek byłaś/eś przez kogoś zahipnotyzowana/y?

Czy masz lęki lub fobie? Jeśli tak, jakie

Czy masz zdiagnozowaną epilepsję?

TAK NIE

Czy jesteś w ciąży?

TAK NIE

Czy masz choroby serca?

TAK NIE

Czy masz cukrzycę?

TAK NIE

Czy cierpisz na astmę lub alergie?

TAK NIE

Czy kiedykolwiek przechodziłaś/eś przez depresję?

TAK NIE

Czy posiadasz uzależnienia? Jeśli tak, jakie

Czy obecnie jesteś pod stałą opieką terapeuty lub lekarza? Jeśli tak, czy konsultowałaś/eś z nim poddanie się hipnoterapii?

Czy przechodziłaś/eś lub nadal cierpisz na jakieś długotrwałe choroby? Jeśli tak, jakie:

Czy masz inne dolegliwości zdrowotne, o których powinnam wiedzieć? Jeśli tak, jakie:

Czy bierzesz obecnie jakieś leki zmieniające stan psychiczny? Jeśli tak, podaj nazwy leków oraz informację, jak na Ciebie wpływają:

Czy przechodziłaś/eś w przeszłości jakieś operacje? Jeśli tak, jakie:

Potwierdzam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą oraz nie są mi znane żadne przeciwwskazania lekarskie do podjęcia przeze mnie hipnoterapii.

Rozumiem, że hipnoterapia nie zastępuje psychoterapii ani wizyty u lekarza, a jej efekty różnią się w przypadku każdej osoby ze względu na indywidualne reakcje organizmu na ten rodzaj terapii. Zdaję sobie sprawę, że sukces sesji hipnotycznych będzie zależał w dużym stopniu od mojego zaangażowania w proces zmiany oraz od chęci i gotowości do pokonania problemu, nad którym będę pracować.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Edytę Baczewską (Holistic Power), zgodnie z polityką prywatności, moich danych osobowych w celach terapeutycznych, wiedząc że wszelkie informacje, które udzielam terapeucie, są poufne.

Zdaję sobie sprawę, iż w każdym czasie mogę żądać wglądu w swoje dane osobowe, mam prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz przenoszenia.

Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych jest dobrowolne i mogę ją cofnąć w każdym czasie, ale wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych dokonanych przed jej wycofaniem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych oraz na przeprowadzenie sesji hipnoterapii.

ROZWAŻASZ HIPNOTERAPIĘ? – UZUPEŁNIJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Koszyk